VOORINSCHRIJFFORMULIER ROGER WIJNEN ATB TOERTOCHT 2019

*: verplicht invulveld

Met het ondertekenen van dit inschrijfformulier ga ik akkoord met het REGLEMENT, erken ik dat mijn deelname aan de atb-tocht op eigen risico is en ik de organisatie niet aansprakelijk kan stellen voor geleden schade, geef ik de organisatie toestemming mijn e-mailadres te gebruiken om mij te informeren over interessante fietstochten en geef ik toestemming voor het gebruik van beeldmateriaal.

BANKGEGEVENS 

t.b.v. overmaken inschrijfgeld:

IBAN nummer: NL29 RABO 0160040027

BIC code:  RABONL2U

t.n.v. Stichting Alpe du Genhout

Attentie: Na ontvangst van je BETALING ontvang je z.s.m. een deelnamebevestiging per mail.